Travma 45 yaş altında en sık görülen ölüm nedenidir (1). Kafa ve toraks travmaları en çok ölüme neden olan alt gurubları oluştururlar (2). Hemen her spor dalı olduğu gibi futbolda çeşitli organ yaralanmalarına açıktır. “American Academy of Pediatrics Policy” 1988 yılında yayınladığı bir rapor ile futbolu, amerikan futbolu ve hokey ile aynı sınıfda değerlendirerek, bir temas ve çarpışma sporu olarak tanımlamıştır (3). Kafa travması geçirmiş bir olguda hücresel bütünlüğün korunabilmesı için, yeterli serebral perfüzyon sağlanmalı ve intrakranyal basınç normal sınırlar içinde tutulmalıdır. Bunu temin etmenin en önemli yolu hastanın hipotansiyon ile hipoksiden korunması ve intrakranyal hipertansiyon oluşturacak patolojik değişikliklere zamanında müdahale edilmesidir. Bu nedenle morbidite ve mortalitenin asgari seviyede tutulabilmesi resüsitasyon, tanı ve cerrahi tedavinin en iyi koşullarda ve en kısa sürede yapılması ile olanaklıdır. 

Hem defansif hem de ofansif futbol anlayışının uygulanması esnasında topun kafa ile karşılanmasında veya mücadele sırasında oyuncuların birbirine güç uygulaması sonucu kafa ve boyun travması oluşabilir. Tysvaer 1992 yılında yayınlanan bir çalışmasında futbol nedeni ile oluşan yaralanmaların %4-22’sinin baş bölgesindeki yaralanmalar olduğunu bildirmiştir (4). 

Travmanın oluştuğu yerde ilk yapılması gereken havayolunun sağlanmasıdır. Servikal omurga harekete imkan vermeyecek şekilde tespit edilmeli, ekstrakranyal yaralanmalar saptanarak stabilizasyonları sağlanmalıdır. Bu işlemler sırasında bilinç seviye tespiti de yapılan olgu gerekli müdahalelerin ancak hastane koşullarında yapılabileceğine karar verildiğinde gerekli teknik olanaklara sahip, en yakın sağlık kuruluşuna ulaştırılmalıdır. 

Yaralı hastaneye ulaştığında hızlı ve sistemik davranılmalıdır. Tanı ve tedavide gecikilmemelidir. Öncelikle havayolu devamlılığı sağlanmalı, yeterli sayı ve derinlikte nefes alıp verme temin edilmeli, dolaşım yeterli düzeyde tutulmalı, gerekiyorsa kanama kontrolü ve muayene için tüm elbiselerin çıkarılmalıdır (5). Resüsitasyon; vantilasyon ve oksijenizasyonu, şok ile mücadeleyi, nazogastrik ve üriner kateterlerin takılmasını, gerekirse yaşamı tehdit eden yaralanmalara cerrahi müdahaleyi kapsamaktadır. Yaralı acil servise getirilmeden önce damar yolu açılmamışsa, en az 16-gauge iki periferik damar yolu öncelikle sağlanmalıdır. Kan grubu tayini ve "cross-match" ile birlikte tam kan sayımı, serum elektrolitleri, glukoz, kreatinin, arteryel kan gazları, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve tam idrar tahlili için örnekler alınmalıdır. Yaralının ilk muayenesi 5-10 dakikadan fazla sürmez. Bu ilk muayene sırasında bir yandan bilinç seviyesi, pupilla ışık refleksi, motor muayene ve derin komadaki hastalarda beyin sapı refleksleri değerlendirilirken, diğer yandan kafanın dikkatlice palpasyonu ile kafa derisindeki yırtıklar (yabancı cisim ve çökme kırıkları açısından) saptanmaya çalışılır. Sistemik muayeneyi boyun omurga direkt grafileri temin edilir. 

Yaralının nörolojik değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılan ölçek Glasgow Koma Skalasıdır (6). Kolay uygulanabilir ve tekrar edilebilir olan bu ölçekle yapılan değerlendirmeler; objektif puanlamayı sağlamakta, prognozun tayinine yardımcı olmakta, istatistiki analiz ve kıyaslamalara olnak sağlamaktadır. Travmalı hastaların değerlendirilmesinde AIS(Abbreviated Injury Scale), ISS(Injury Severity Score) gibi çeşitli ölçekler kullanılmıştır (7,8). Günümüzde yaygın olarak kullanılan ölçek ise Travma Skorudur (9,10). İlk kez 1981 yılında tanımlanan bu ölçek 1989 yılında revize edilerek kapiller geri doluş ve solunum ekspansiyonu çıkarılmış, GKS, sistolik kan basıncı ve solunum hızı parametreleri eklenmiştir. 

-Nörolojik fonksiyon ne durumda?

-Fokal bulgu var mı?

-Hastanın durumu kötüleşiyor mu? Değişmiyor mu? Iyiye mi gidiyor?

Bilinç seviyesinde kötüleşme, anizokori ve hemiparezi büyük olasılıkla transtentoryal fıtıklanmaya neden olan hemisferik yer kaplayıcı lezyonun varlığına işaret eder (11). Bazan bu bulgular kitlesel lezyon olmaksızın diffüz beyin travmasında da görülebilir (12). 

GKS skoru 14'den aşağı olan olgularda, GKS skoru 15 olan ancak bilinç kaybı, amnezi, fokal nörolojik defisit, taban veya kafatası kırığı olan olgularda kranyal BT tetkiki yapılmalıdır. 

Geçici veya uzamış apne hali yaralanma sonrası hipoksiden sorumludur. Yelken göğüs, hematotoraks, pnömotoraks, üst solunum yolları travması ve servikal omurilik yaralanması vantilasyon ve oksijenizasyonu azaltır. Gereken olgularda entübasyon veya trakeostomi gecikmeden uygulanmalıdır. PO2 basıncının 80mmHg'dan daha yüksek seviyede tutulması amaçlanmalıdır. Normal oksijen taşıma kapasitesini arttırmak için kan transfüzyonu gerekebilir. 

İkincil yaralanmada hipoksiden daha önemli olan hipovolemidir. Olguların yaklaşık %35'inde görülür. Hipotansif, hipovolemik nörotravmalı olgularda sıvı resüsitasyonu için optimal yöntem tartışmalıdır. En çok kullanılan ve en ucuz olanı %0.9'luk NaCl'dür. Son yıllarda hipertonik tuzlu su veya kolloid enfüzyonları, kafa travması sonrası erken dönemde kullanılmaktadır. Bu sıvılar hacim genişleticidirler ve beyin ödemi gelişmesine kısmen engel olurlar. Şayet hipotansiyon 1-2 lt sıvı verilmesini takiben düzelmezse santral venöz kateter takılmalıdır. 

Serebral kan akımı, özellikle kafa travmasından hemen sonra sistemik arteryel basınca ve PCO2'ye bağlıdır. Kan basıncının normalizasyonu ve PaCO2 miktarının 26-28 mmHg arasında tutulması çoğu zaman yeterlidir. İntrakranyal basıncı daha fazla arttırmamak için için PaCO2 miktarının fazla yükselmesine izin verilmemelidir. 

İntrakranyal basınç yükselmesinin önlenmesi ve tedavisi; Bu tedavinin amacı, neden gözetmeksizin kafa içi basınç artmasının engellenmesi, kontrolü veya azaltılmasıdır. İlave olarak yer kaplayıcı lezyonlar, akut beyin şişmesi (vasküler genişleme) ve beyin ödemi intrakranyal hipertansiyonu tetikler. 1.Hipokapni oluşturmak; Arteryel karbon dioksit serebral dolaşımı büyük ölçüde etkiler. Anormal olarak yükseldiğinde beyin damarlarında genişleme görülür ki, bu durumda intrakranyal kan hacmi ve basınç artar. Tam tersi miktarı azalırsa kan hacimi ve dolayısı ile kafa içi basıncı da azalacaktır. Hipervantilasyon intraserebral asidozisi düşürerek serebral metabolizmayı arttırır. Bu nedenle PCO2 26-28 mmHg olacak şekilde hipervantilasyon önerilmektedir. Bu işlem genellikle endotrakeal entübasyon, kontrollü solunum ve aralıklı solunum felci ile yapılabilir. 2.Sıvı kontrolü; İntravenöz yolla sıvı, beyin ödemine neden olmayacak miktarda kontrollü olarak verilmelidir. Sıvıların içeriği ve miktarı hastanın sistemik tablosuna bağlı olarak değişebilir. Sürekli olarak verilen sıvı hipoosmolar olmamalıdır. 3.Diüretikler; Mannitol gibi diüretikler damar içi hiperosmolarite sonucu fazla idrar çıkışına neden olurlar. Normal beyin hacmini küçültmek ve intrakranyal basıncı düşürmek için çok etkilidir. Acil servisde nörolojik tablosu kötüleşen veya acil cerrahi girişim gerektiren bir lezyon saptanıp, ameliyata dek zaman kazanılmak istenen hastalarda mutlaka nöroşirürji uzmanı kontrolünde kullanılmalıdır. Dozu 1 gr/kg'dır. İntravenöz yolla ve bolus tarzında verilmelidir. Furosemide gibi diüretikler kullanılabilir (40-80 mg i.v./erişkin). Bu hastalarda idrar miktarının takibi için sonda takılı olmalıdır. Bu ilaçların kullanımı sırasında tansiyonu hızla düşen hastalarda izotonik sıvılar verilmelidir. 4.Stereoidler; Akut kafa travmalarında yeri yoktur. 

Omurga travması geçirdiği şüphe edilen hasta nötral pozisyonda ve omurga sistemi hiç oynatılmadan muayene edilmelidir. Hasta olay yerinden acil servise immobilizasyonu sağlanmış olarak getirilmelidir. Bu yarı sert bir boyunluk ile sağlanabileceği gibi omurga tahtası veya kapı gibi sert bir zemin üzerinde hastanın başının tespiti ile de sağlanabilir. Amaç tam bir immobilizasyon temin etmektir. Sadece baş ve boyun değil omurganın torasik ve lomber segmentlerinin de korunması için göğüs, pelvis ve alt ekstremitelerin de hareketine engel olunmalıdır. Bilinci açık, tam motor güç kaybı olan hasta genellikle yaralanma seviyesindeki ağrıyı (bu seviyenin altında duyu kaybı olduğu için) kolaylıkla tanımlar. Omurga dikkatlice palpe edilirken ağrı nedeniyle hasta bağırabilir ve yüzünü buruşturabilir. 

Aşağıda işaret edilen bazı klinik bulgular bir hastada omuriliğin servikal seviyede yaralandığını düşündürmelidir (13):

Özellikle flask rektal sfinkter, genel arefleksi hali.

Dirsekte fleksiyon hareketi mevcut, ancak ekstansiyon yapamıyor.

Ağrılı uyaran ile hareket yok, ancak yüzünü buruşturuyor.

Özellikle hipovolemi olmadığı halde bradikardi ve hipotansiyon mevcut.

Spontan ereksiyon (çok sık görülmez, ancak karakteristiktir).

Nörolojik muayene sonucu saptanan tüm bilgiler, daha sonra oluşabilecek değişikliklerin kolayca saptanabilmesi amacıyla ayrıntılı olarak hasta kartına yazılmalıdır. Felçli hastada yaralanma seviyesi altındaki hareket ve duyumlar önemlidir ve prognozu etkileyebilir. Bu tip hastalarda nöroşirürji uzmanı ile erken konsültasyon koşuldur. Omurga yaralanmaları genellikle lokal hassasiyet ve daha nadir olarak palpe edilebilen deformite ile beraberdir. Muayeneyi yapan hekim ağrı, hassasiyet ve deformite açısından hastayı değerlendirmelidir. Ağrı lezyon seviyesinde lokalize olabildiği gibi kollara veya bacaklara yayılabilir. Diğer tanı koydurucu semptom ve bulgular arasında spinoz çıkıntıların daha belirgin hale gelmiş olması, lokal hassasiyet, hareketle artan ağrı, ödem, ekimoz, görünebilen deformite ve adale kasılmaları sayılabilir. Alt servikal ya da üst torakal seviyede omurilik yaralanmalarında interkostal adalelerin felcine bağlı olarak hipovantilasyon gelişir. Üst yada orta servikal düzeyde omurilik yaralanmasında ise C3-C5 omurilik segmentlerinin tutulumuna bağlı diyafragma felci olacaktır. Her iki durumda da yardımcı solunum adalelerinin kullanılması ve karın solunumu görülecektir. Özellikle kafa travmasında ve klavikula üstü yaralanmadan şüphe edilen her hastada lateral servikal grafi temin edilmelidir. Gövdeye darbe olan hastalarda ise torakal ve lomber omurga filmleri temin edilmelidir. İntravenöz sıvı: Hipovolemik şok, önce taşikardi daha sonra da bradikardinin ortaya çıkması ile nörojenik şoktan ayırt edilebilir. Eğer kan basıncı yeterli sıvı verilmesine rağmen yükselmiyorsa vazopressörler kullanılmalıdır (14). Aşırı sıvı verilmesi omurilik yaralanmalı olgularda akciğer ödemine neden olur. İdrar sondası mutlaka yerleştirilerek çıkan idrar miktarı ölçülmeli ve mesane distansiyonu engellenmelidir. Verilebilecek ilaçlar: Sıvı alımının kısıtlanması diüretiklerin kullanımını da önler. Streoidlerin değeri hala tartışmalıdır. Bununla beraber omurilik yaralanmalarının erken dönemlerinde kullanılmaktadır. Tam olmayan yaralanmalarda özellikle kullanılmalıdır. Yöneltim protokolu, nöroşirürji konsültasyonu ile yapılandırılabilir. Anstabil kırıkları ya da saptanmış nörolojik defisiti olan olgular mutlaka kesin tedavilerinin yapılabileceği merkezlere sevk edilmelidir. Sevk sırasında hatırlanması gereken en önemli özellik yüksek servikal travmalarda solunum fonksiyonunun kısmen ya da tamamen kaybolabileceğidir. 

Sonuç olarak baş ve boyun bölgesine futbol oynanırken oluşan her darbe dikkatlice izlenmeli, travma mekanizmasının ve uygulanan gücün analizi yapılmalı, sporcu tam tersinde ısrar bile etse en ufak bir şüphe halinde muayene, tetkik ve gözleme alınmalıdır. Bilinç kaybı ile giden ciddi yaralanmalarda ise aşağıda özetlenen yaklaşım anımsanmalıdır; 

Havayolu kontrol edilerek açık olması sağlanmalıdır. 

Hiperkarbiden kaçınılarak oksijenizasyon sağlanmalıdır. 

Şok tablosu dışında sıvı alımı kısıtlanmalıdır.

 Kısa nörolojik muayene hızla yapılmalıdır. 

Tanı konulmalıdır. 

İkincil beyin hasarı önlenmelidir.

Eşlik eden yaralanmalar araştırılmalıdır. 

Hasta stabil hale geldikten sonra direkt grafiler ve BBT tetkikleri yapılmalıdır. 

Cerrahi girişim gerektiren patolojiler erkenden tanınmalıdır. 

Hayati önem taşıyan yaralanmalarda, omurgayı hiç bir şekilde hareket ettirmemek gereklidir. 

Omur kırığı yada omurilik yaralanması olmadığı ispat edilene kadar immobilizasyon sağlanmalı ve sürdürülmelidir. 

Yaşamı tehdit eden yaralanmalar kontrol altına alındıktan sonra, en kısa zamanda lateral omurga grafileri temin edilmelidir. 

Hastalar anstabil omur kırığı yada omurilik yaralanması durumunda kesin tedavilerinin yapılabileceği merkezlere sevk edilmelidir. 

KAYNAKLAR 

Baker SP, O'Neill B, Ginsburg MJ, et al: Injuries in relation to other health programs, in The Injury Fact Book (2d ed). New York: Oxford University Press, 1992:8-16. 

Marshall LF, Gautille T, Klauber MR, et al: The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg 75(suppl):S28-36, 1991. 

American Academy of Pediatrics Policy Statement. Recommedations for participation in competitive sports. Physi Sports Med 16:65-167, 1988. 

Tysvaer AT: Head and neck injuries in soccer:Impact of minor trauma. Sports Med 14:200-213, 1992. 

Kelly DF, Doberstein C, Becker DP: General principles of head injury management, in Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT (eds): Neurotrauma. New York: The McGraw-Hill, 1996:71-101. 

Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet 2:81-84, 1974. 

Commitee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. Chicago, I11; American College of Surgeons, 1985. 

Baker SP, O'Neill B, Haddon W, et al: The injury severity score: A method for describing patients with mutiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 14:187-196, 1974. 

Champion HR, Sacco WJ, Commazzo AJ, et al: Trauma score. Crit Care Med 9:672-676, 1981. 

Champion HR, Sacco WJ, Gann DS, et al: A revision of the Trauma Score. J Trauma 29:623-629, 1989. 

Meyer A: Herniation of brain. Arch Neurol Psychiatr 4:387-400, 1920. 

Wilberger JE, Rothfus WE, Tabas J, et al: Acute tissue tear hemorrhages of the brain: Computed tomography and clinicopathological correlations. Neurosurgery 27:208-213, 1990. 

Meyer PR, Cybulski GR, Rusin JJ, et al: Spinal cord injury. Neurol Clin 9:625-661, 1992. 

Stillerman CB, Roy RS, Weiss MH: Cervical spine injuries: diagnosis and management, in: Robert H. Wilkins, Setti S. Rengachary (eds): Neurosurgery. New York: McGraw-Hill, 1996:2875-2904.