Orto Akademi
Diz Ekleminde Menisküs Yaralanmaları
Prof. Dr. Mehmet ÜNAL
Ortospor Özel Sağlık Hizmetleri
Diz eklemi, ayak bileği ile birlikte spor sırasında en sık yaralanan iki eklemimizdir. İstatistikler her sezonda, daha önce hiçbir yaralanması olmayan ve özel bir korunma yöntemi kullanmayan her 1000 sporcudan 4,8 – 6,8’inin maç veya antrenman sırasında diz yaralanmasına maruz kaldığını göstermektedir. Bu yaralanmalara bağlı olarak kaybedilen ortalama süre ise en az 53 gün olarak bildirilmiştir.
Diz ekleminin fonksiyonel anatomisi
Diz eklemi temel olarak femur kemiğinin alt ve tibia kemiğinin üst uçlarının kıkırdak ile kaplı eklem yüzlerinin oluşturduğu sinovyal bir eklemdir (Şekil 1). Patella veya dizkapağı kemiği, kuadriseps ve patellar tendonlar arasında yer alarak dizi ekstansiyona getiren kas ve tendon mekanizmasının bir elemanı olarak diz önünde yer alır. Patella femurun eklem yüzünün ön kısmı ile eklemleşir. Fibula diz ile ilişkili bağların ve kasların yapıştığı bir kemik olsa da diz ekleminin kemiksel yapısına dahil edilmez.
Dizin pasif stabilitesi öncelikle yan bağlar, çapraz bağlar ve menisküsler ile sağlanır. Yan bağlar dizi iç ve dış yanlardan açılmaya karşı korurlar (varus ve valgus kuvvetlerine karşı). İç yan bağ biri yüzeyel ve uzun olan, diğeri ise derin yerleşimli ve kısa olan iki bileşenden oluşur. Derin kısmı iç menisküse de yapışmaktadır. Femur dış yanından fibula kemiği başının üst ucuna uzanan dış yan bağ ise dış menisküse yapışmaz.
Dizin ön-arka yöndeki stabilitesi ön planda ön ve arka çapraz bağlar ile sağlanır. Bu iki bağ aynı zamanda dizin yan stabilitesine de katkıda bulunur ve hiperekstansiyon ve hiperfleksiyonu engellerler. Hiperekstansiyon aynı zamanda diz ardındaki kalın kapsül ve bağ dokusu tarafından da engellenmektedir.
Yarımay şeklindeki fibröz kıkırdak parçaları olan iç ve dış menisküsler hem dizi hareketler sırasında stabilize etmeye yardımcı olurlar hem de tibia ile femur kemikleri arasında oluşan darbelerin yumuşatılarak iletilmesini sağlarlar.
Dizin aktif stabilitesi çevre kasların kasılması ile sağlanır. Bu stabiliteye katkısı bulunan temel kas grubu dizin ekstansör kas grubu (kuadriseps) ve uyluk ardındaki dizin fleksör kas grubudur (hamstring kasları).
Menisküs Yaralanmaları
Menisküsler femur ve tibia arasındaki eklem içi boşlukları dolduran yarımay şeklindeki fibröz kıkırdak yapılı dokulardır. Eklemin stabilitesine tüm hareket açıklığı boyunca katkıda bulunur, iç ve dış rotasyonu olduğu gibi ekstansiyon ve fleksiyonu da kısıtlarlar. Femur ile tibia arasındaki temas yüzeyini artırarak şok emici görev görürler. Ayrıca eklemin kayganlaşmasına da yardımcı olurlar.
Menisküs yaralanmaları her spor türünde gözlenebilirken en sık kontakt sporlarda karşımıza çıkarlar. Özellikle iç menisküs yaralanması bağ yaralanmaları ile birlikte olur ve dış menisküs yaralanmasına oranla 5 kat daha sık gözlenir. Menisküsler genellikle dizde dönmeye yol açan travmalar ile yaralanır. Dizi dış tarafa döndüren bir travma ile iç menisküs yaralanırken, dizi içe döndüren travma ile daha çok dış menisküs yaralanır. Hiperekstansiyon ve hiperfleksiyon da menisküs yaralanmalarına neden olabilir. Yaşlı kişilerde, dejenere zeminde, çömelme gibi günlük aktiviteler sırasında da menisküs yırtıkları ortaya çıkabilir.
Menisküs muayenesi ve klinik bulgular
Kronik vakalarda dizin iç veya dış yanında eklem aralığına uyan bölgede aktivite ile ortaya çıkan ağrı öyküsü vardır. Bazı olgularda zaman zaman şişlik olması da mümkündür. Uzun süreli olgularda kuadriseps kası zayıflığı, hatta atrofisi tabloya eşlik edebilir.
Akut vakalarda diz hareketleri ile şiddetli ağrı ortaya çıkar. Eklem içinde sıvı birikimi (efüzyon) olabilir. Yırtık menisküs parçasının femur kondilini içine alıp hareketleri engellemesi dahi söz konusu olabilir. Bu duruma ‘kilitli diz’ adı verilir.
Menisküs yırtığına yönelik fizik muayenede diz 90 derece fleksiyona getirildikten sonra dize zorlu iç ve dış rotasyonlar yaptırılır. İç rotasyon sırasında ağrının olması dış menisküste, dış rotasyon sırasında ağrının olması iç menisküste yaralanma olduğunu düşündürür (McMurray testi). Dizin muayene sırasında hiperfleksiyona ve hiperekstansiyona getirilmesi sırasında ağrı olması da menisküs yaralanmasını akla getirir.
Radyolojik inceleme
İzole menisküs yaralanmalarında direkt radyolojik incelemede bulgu olması beklenmez. MRI menisküs lezyonlarında %95’i bulan yüksek duyarlılığı ile tercih edilecek görüntüleme yöntemi olmalıdır
Menisküs lezyonlarının sınıflaması
Menisküs yırtıkları yerlerine, morfolojilerine, büyülüklerine ve stabilitelerine göre sınıflandırılırlar:
Yırtığın yeri menisküs ön – arka planda kabaca 3 bölüme ayrılarak (ön, orta ve arka olarak) bildirilir. Yırtığın tipi ise ‘longitudinal, oblik, radyal, horizontal ve kompleks seçeneklerinden birine benzetilerek tarif edilir (Şekil 1). Ayrıca, ileri yaşlı hastalarda, sporculardan farklı olarak dejenere zeminde yırtıklar sözkonusu olmaktadır.
Menisküsün kapsüle temas eden kenarından itibaren yaklaşık 3-5 mm kadar bölümünde kapiller damarlar ile beslenme olmaktadır. Bu periferik yırtıkların iyileşme potansiyelleri vardır.
Menisküs yırtıklarında tedavi
Menisküs lezyonu tespit edilen bir hastada tedavi kararı hastanın yaşı, aktivite seviyesi, yakınmaların süresi, yırtığın türü ve eşlik eden yaralanmalar değerlendirilerek verilir. Hasta cerrahi dışı yöntemler ile takip edilebileceği gibi, menisküsün kısmen çıkarılması ve çok nadiren de (%5) yırtığın dikilebilmesi seçenekleri vardır. Bir santimden daha kısa yırtıklar kendiliğinden iyileşebilirler. Menisküs dikişi yırtığın kanlanmanın en iyi olduğu, periferik 3-4mm’lik alanda yer alan yırtıklarda uygulanabilmektedir (Şekil 2).Yakınmalar günlük veya sportif aktiviteyi bozmayacak seviyede ise hasta 3 aya kadar takip edilebilir.
Menisküs problemlerinin tedavisi hemen her zaman artroskopik yöntemle yapılmaktadır. Bu teknikte, ciltte açılan 1cm’den daha küçük yollar kullanılarak diz içine kamera ve cerrahi aletler sokulur. Hastalara verilen ameliyat sırasındaki zarar en düşük seviyeye indirilmiş olur, ameliyat sonrasında günlük yaşama dönüş çok hızlanır. Menisküsün yırtık kısmı çıkarıldığında hastanın ameliyattan 2 – 3 gün sonra desteksiz yürümesi beklenir. 2 – 3 hafta sonra spora dönmesi sözkonusu olabilir. Menisküs tamirlerinde ise spora dönüş 6 aya kadar uzayabilmektedir.